პირველადი ჯანდაცვა სისტემის საძირკველია

ამბობენ, გერმანელი ონკოლოგები სპეციალურად ჩამოდიან საქართველოში, რომ დააკვირდნენ მესამე-მეოთხე სტადიაზე მყოფ ონკოლოგიურ პაციენტებს, რადგან მათ ქვეყანაში სიმსივნური დაავადებების ასე შორს წასული შემთხვევები თითქმის აღარ არის.

გერმანიამ ამას გამართული პირველადი ჯანდაცვის სისტემის შექმნით მიაღწია, სადაც უმთავრესი ყურადღება პროფილაქტიკას, დაავადების ადრეულ გამოვლენას და მის დროულად მკურნალობას ექცევა.

ცნება „პირველადი ჯანდაცვა“ მიგვანიშნებს, რომ პაციენტი პირველ კონტაქტს ოჯახის ექიმთან ამყარებს, ის არის მისი ერთგვარი მეკარიბჭე ჯანდაცვის სისტემაში. პირველადი ჯანდაცვის ექიმი ახდენს დაავადების პირველად შეფასებას, დიაგნოსტიკურ და ლაბორატორიულ გამოკვლევებს, ხოლო საჭიროების შემთხვევაში პაციენტს მიმართვას აძლევს ექიმ-სპეციალისტებთან.

პირველადი ჯანდაცვა სისტემის საძირკველია. ნებისმიერ კონსტრუქციას, შენობას, სისტემას თუ საძირკველი არ აქვს, ზედ ვერაფერს დააშენებ. ლოგიკურად, დღეს ჯანდაცვის სისტემა არ არსებობს. არის მხოლოდ ქაოსური ორგანიზაცია, სადაც კრილოვის იგავ-არაკივით ტვირთით სავსე ურემს ყველა თავისკენ ექაჩება და შედეგად ურემი ერთი ადგილიდან არ იძვრის. საძირკვლის გარეშე სისტემა ვერ ვითარდება და ერთი და იმავე ჩაკეტილ წრეში ტრიალებს.

პირველადი ჯანდაცვის ექიმისთვის პაციენტთან ურთიერთობა უწყვეტი პროცესია. იგი პაციენტს ხანგრძლივად, ზოგჯერ კი, მთელი სიცოცხლის მანძილზე აკვირდება. შედეგად, ექიმმა კარგად იცის, როგორ ჩამოუყალიბდა კონკრეტულ პაციენტს დაავადება, როგორ მიმდინარეობს იგი. ასეთი ცოდნა კი მას საშუალებას აძლევს მართოს დაავადება, რაც განსაკუთრებულ მნიშვნელობას იძენს, როდესაც პაციენტს ქრონიკული დაავადება აღენიშნება. სამედიცინო მომსახურების უწყვეტობის მიღწევის ელემენტარული პირობა სამედიცინო მომსახურება ერთი და იმავე ექიმისგან განხორციელებაა.

პირველადი ჯანდაცვის კიდევ ერთი გამორჩეული ნიშანია ყოვლის მომცველობა. კერძოდ, ოჯახის ექიმი ზრუნავს პაციენტის არა მარტო ფიზიკურ, არამედ სულიერ და სოციალურ კეთილდღეობაზეც. ამით განსხვავდება იგი ექიმ-სპეციალისტებისაგან, რომლებიც მხოლოდ ცალკეულ დაავადებათა მკურნალობს ეწევიან. 

ჯანდაცვა რთული სისტემაა. პაციენტს უძნელდება იმის გარკვევა, რომელ ექიმს უნდა მიმართოს და რა სახის სამედიცინო სერვისები ჩაიტაროს. ასეთ სისტემაში ოჯახის ექიმი კოორდინაციას უწევს პაციენტების სამედიცინო მომსახურებას და გვევლინება როგორც მისი ქომაგი, მეგზური, კოორდინატორი, რომელსაც შეუძლია დაიცვას პაციენტები, დაეხმაროს მას სამედიცინო მომსახურების სწორად შერჩევაში, თავიდან ააცილოს  არასაჭირო სამედიცინო მომსახურება, განსაზღვროს სხვა ექიმ-სპეციალისტების დახმარების საჭიროება. ექიმის კოორდინირების ფუნქციის მეშვეობით პაციენტი  შესაბამის სერვისს,  შესაბამის დროს  და შესაბამის ადგილას იღებს.

ისეთ ქვეყნებში, სადაც სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაცია ოჯახის ექიმებზე, ანუ პირველადი ჯანდაცვის მოდელზეა ორიენტირებული, პაციენტები უპირველესად მიმართავენ ოჯახის ექიმს, რომელიც საჭიროების შემთხვევაში მათ აგზავნის სპეციალისტებთან. მკვლევრების აზრით, ასეთ ქვეყნებში მოსახლეობას უფრო ადვილად მიუწვდება ხელი ჯანდაცვის სერვისებზე და შესაბამისად ის უფრო კმაყოფილია. აქ უფრო მეტად არის განვითარებული პრევენციული სერვისები. ხასიათდება ჯანმრთელობის უკეთესი მდგომარეობით – სიკვდილიანობის დაბალი და  სიცოცხლის  ხანგრძლივობის მაღალი მაჩვენებლებით (3).

და რაც ყველაზე მნიშვნელოვანია ჩვენნაირი ღარიბი ქვეყნისათვის, პირველადი ჯანდაცვის მოდელის დროს მოქალაქეები ნაკლებად მიმართავენ ჰოსპიტალურ სექტორს. შესაბამისად, მცირდება ჯანდაცვის მთლიანი დანახარჯები (1). ცხადია, რომ ბევრად ადვილი და იაფია დაავადებათა თავიდან არიდება ან მისი განვითარების ადრეულ ეტაპზე აღმოფხვრა, ვიდრე უკვე ჩამოყალიბებული დაავადებების მკურნალობა (2).

გამართული პირველადი ჯანდაცვის სისტემის დროს პაციენტი ცდილობს თავიდან აიცილოს ძვირადღირებულ ჰოსპიტალურ მკურნალობასთან და მაღალტექნოლოგიურ ჩარევებთან დაკავშირებული ხარჯები. ერთი კვლევის მიხედვით, იმ პაციენტებს, რომლებიც ჯერ ოჯახის ექიმს მიმართავდნენ და არა სპეციალისტებს, 33%-ით ნაკლები ხარჯი ჰქონდათ. მათში სიკვდილიანობაც 19%-ით ნაკლები იყო (4).

საქართველოში პირველადი ჯანდაცვის სისტემის განვითარების დაბალ დონეზე მეტყველებს ის ფაქტიც, რომ ამბულატორიულ სამედიცინო დაწესებულებებში მიმართვათა რაოდენობა ერთ სულ მოსახლეზე 2.3-ს  შეადგენს, მაშინ როდესაც ევროპის ქვეყნებისათვის იგი 7.5-მდე აღწევს. რეფერალურმა სისტემამ თითქმის შეწყვიტა ფუნქციონირება, პაციენტები პირველადი ჯანდაცვის რგოლის გვერდის ავლით უშუალოდ მიმართავენ ვიწრო სპეციალისტებს ან, უარეს შემთხვევაში, ექიმის დანიშნულების გარეშე ყიდულობენ მედიკამენტებს და ეწევიან თვითმკურნალობას.

შედეგად, ჯანდაცვის მთლიან დანახარჯებში მედიკამენტების ხარჯების წილი კატასტროფულად მაღალია (დაახლოებით 40%, მაშინ როდესაც ევროპის ქვეყნებში იგი 10-15%-ს აღწევს).

აღნიშნულის მიზეზია პაციენტთა როგორც დაბალი გადახდისუნარიანობა, ასევე პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებებისადმი დაბალი ნდობა. შედეგად, პირველადი ჯანდაცვის სისტემა ვერ ასრულებს, ე.წ. „მეკარიბჭის“ როლს და ოჯახის ექიმის მეშვეობით ნაკლებად ხდება ექიმ-სპეციალისტებისთვის მიმართვა.

ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის დაბალი განვითარების ერთ-ერთი მიზეზი ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვის კულტურის არარსებობაცაა. მიუხედავად ამბულატორია-პოლიკლინიკების მძლავრი ქსელის ფუნქციონირებისა, ჯანდაცვის საბჭოური მოდელი ძირითადად სტაციონარულ დახმარებაზე იყო ორიენტირებული და ავადმყოფთა უმრავლესობა საჭიროების შემთხვევაში უშუალოდ სპეციალისტებს მიმართავდნენ. წარსულის ინერციით დღესაც იგივე გრძელდება. ოჯახის ექიმის ინსტიტუტი და საერთოდ პირველადი ჯანდაცვა ჩვენს ქვეყანაში ვერ განვითარდა იმ სტანდარტებით, რაც უკვე რამდენიმე ათეული წელიწადია არსებობს ბევრ ქვეყნებში.

ცნობილი გახდა, რომ უახლოეს მომავალში ჯანდაცვის სამინისტრო პირველადი ჯანდაცვის რგოლის რეფორმას გეგმავს, რაც ოჯახის ექიმის როლის გაძლიერებას და სამედიცინო საჭიროებების უფრო ეფექტიან მართვას გულისხმობს. 

პირველადი ჯანდაცვის რეფორმა უპირველესად ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის განვითარების ხელშესაწყობად უნდა იყოს მიმართული. ამისათვის საჭიროა პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო პერსონალის შრომის ნორმალური ანაზღაურების უზრუნველყოფა.

დღეისათვის, საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით, ოჯახის ექიმის ანაზღაურება ხდება მასთან აღრიცხვაზე მყოფი ბენეფიციარების რაოდენობის მიხედვით. თითოეულ ბენეფიციარზე პროგრამას ყოველთვიურად გამოყოფილი აქვს 1,93 ლარი, რომელიც პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო დაწესებულებას ერიცხება. სამედიცინო დაწესებულება კი ოჯახის ექიმს ამ თანხის 10-12%-ით აფინანსებს. შესაბამისად, იგი ხელზე საშუალოდ 19-20 თეთრს იღებს, ექთანი კი ამის ნახევარს. თუ მხედველობაში მივიღებთ, რომ ერთ ოჯახის ექიმთან დაახლოებით 2000 ბენეფიციარია რეგისტრირებული, მისი ყოველთვიური ხელზე ასაღები ხელფასი 400, ექთნის კი 200 ლარი გამოდის.

ცხადია, ასეთი ანაზღაურებით ოჯახის ექიმის ინსტიტუტი ვერ განვითარდება. უცხოური გამოცდილებით, პირველადი ჯანდაცვის ექიმები უფრო მეტად დამოუკიდებელ პრაქტიკოს ექიმებს წარმოადგენენ, რომლებსაც საკუთარი ოფისები და ანგარიში აქვთ, სადაც მათთან რეგისტრირებულ ბენეფიციარებზე გაწეული სამედიცინო მომსახურებისათვის ერიცხებათ კუთვნილი ანაზღაურება როგორც სახელმწიფო პროგრამებით, ასევე კერძო დაზღვევის კომპანიებიდან.

იგივე სქემა საქართველოშიც არსებობს, თუმცა ძალიან მცირე წილი უკავია. მის განვითარებას მეტი სტიმული უნდა მიეცეს. აღნიშნული  გულისხმობს არა ამბულატორია-პოლიკლინიკების როლის დაქვეითებას, არამედ ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვის სხვადასხვა ორგანიზაციული სქემების არსებობის მხარდაჭერას. ასევე, პაციენტებს უნდა მიეცეთ ოჯახის ექიმის თავისუფალი არჩევის უფლება, რაც ხელს შეუწყობს ოჯახის ექიმთა გუნდებს შორის კონკურენციას, რაც, თავის მხრივ, გაზრდის სამედიცინო მომსახურების ხარისხის.

გარდა ამისა, მიზანშეწონილია პირველადი ჯანდაცვის ანაზღაურების კომბინირებული მეთოდების დანერგვა, რაც, სულადობრივი მეთოდის გარდა, გულისხმობს ანაზღაურების სხვა მეთოდით დაფინანსებას (გაწეული მომსახურების მიხედვით, მიზნობრივ ანაზღაურება და ა.შ.). ბრიტანეთის ოჯახის ექიმის დაფინანსება დამოკიდებულია არამარტო მასთან რეგისტრირებული პაციენტების რაოდენობაზე, არამედ იმაზეც, თუ როგორ მუშაობს იგი.

ამ შემთხვევაში ექიმები დაინტერესებული არიან გააფართოვონ დიაგნოსტიკური და სამკურნალო მომსახურების სპექტრი, უზრუნველყონ სამედიცინო დახმარების უწყვეტობა, წახალისებულია სოფლად მუშაობა. განსაკუთრებით ყურადსაღებია ექიმების სტიმულირებადი ანაზღაურების მეთოდები ბენეფიციარებზე პროფილაქტიკური ღონისძიებების ჩასატარებლად. ექიმის დაფინანსების მეთოდი ჯანდაცვის სერვისების ეფექტურად განხორციელების ერთ-ერთ მთავარ ბერკეტს წარმოადგენს.

პირველადი ჯანდაცვის რეფორმა ვერ განხორციელდება სათანადო განათლების ოჯახის ექიმის/ექთნის გარეშე. გამოთვლილია, რომ საქართველოს დაახლოებით 2200 ოჯახის ექიმი და ექთანი სჭირდება. ამ მხრივ, ქვეყანაში არსებობენ საოჯახო მედიცინის სასწავლო ცენტრები, სადაც ხდება ოჯახის ექიმის/ექთნის გადამზადება. უნდა ხდებოდეს ოჯახის ექიმების უწყვეტი სამედიცინო განათლების ხელშეწყობა.

მაგალითად, ესტონეთში ოჯახის ექიმს სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამით განათლების დონის ამაღლებისთვის ყოველთვიურად დაახლოებით 50 ევრო ეძლევა, რომელიც სამეცნიერო ჟურნალების გამოწერას, ინტერნეტისა და კვალიფიკაციის ამაღლებისათვის საჭირო ხარჯებს მოიცავს.

რეფორმა მიმართული უნდა იყოს ამბულატორიების მატერიალურ-ტექნიკური აღჭურვის გასაუმჯობესებლად. პირველ დონეზე სამედიცინო მომსახურების მიწოდებისათვის აუცილებელი ფიზიკური ინფრასტრუქტურა და აღჭურვილობა პირველადი ჯანდაცვის ორგანიზაციის ფუნქციონირების თავისებურებებს და პაციენტების საჭიროებებს უნდა ითვალისწინებდეს.

პირველადი ჯანდაცვის ორგანიზებისას უზრუნველყოფილი უნდა იყოს ძირითად სამედიცინო მომსახურებაზე მოსახლეობის ოპტიმალური გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობა, რაც მოსახლეობის დიდი ნაწილისთვის პირველადი ჯანდაცვის მომსახურების 15-წუთიანი ხელმისაწვდომობის ზონაში მიღების შესაძლებლობას გულისხმობს.

ხოლო იმ მოსახლეობისთვის, რომლებიც ცხოვრობენ მთებში, ან სოფლებში, სადაც მოსახლეობის რაოდენობა შედარებით მცირეა, მიზანშეწონილია პირველადი ჯანდაცვის მობილური გუნდების შექმნა, რომლებიც გარკვეული პერიოდულობით უახლოესი საოჯახო მედიცინის ცენტრიდან ადგილებზე პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებას გაწევენ.

პირველადი ჯანდაცვა სისტემის ფუნდამენტია, რომლის გარეშე შეუძლებელია რაიმეს აშენება. პირველადი ჯანდაცვის გამართულ სისტემაზე მნიშვნელოვნადაა დამოკიდებული მოსახლეობის ჯანმრთელობის ხარისხი, სერვისებისადმი ხელმისაწვდომობა, ჯანდაცვაზე გამოყოფილი მწირი სახსრების ეფექტური ხარჯვა.

ლიტერატურა:

1. Macinko J et al. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003.
2. პირველადი ჯანდაცვის არსი, ფილოსოფია და როლი. მომიჯნავე სპეციალობის ექიმების ოჯახის ექიმად გადამზადების სასწავლო პროგრამა. საოჯახო მედიცინის ეროვნული სასწავლო ცენტრი. 2005
3. Starfield B. Primary Care. New York, NY: Oxford University Press; 1998.
4. Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians: health care expenditures and mortality experience. J Fam Pract. 1998;47:105

 

თენგიზ ვერულავა

მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი,

ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის სრული პროფესორი

liberali.ge