საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევის სისტემაში ერთდროული ჩართულობის შესწავლა

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევის სისტემაში ერთდროული ჩართულობის შესწავლა – სალომე თაბუკაშვილი, ტერეზა ფუხაშვილი, ირინე ქურდაძე, მარიამ სიხარულიძე 

ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის სამაგისტრო პროგრამის “ჯანდაცვის პოლიტიკა და დაზღვევა” მაგისტრანტები 

შესავალი 

2013 წლიდან საქართველოში ამოქმედდა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა. მისი მიზანი იყო იმ პირთა მოცვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამით, რომელთაც არ გააჩნდათ არანაირი დაზღვევა. მოქალაქეებზე, რომლებიც სარგებლობდნენ კერძო სადაზღვევო არ ვრცელდება საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა.

იმ შემთხვევაში, თუ გარკვეული დროის შემდეგ კერძო დაზღვევის ბენეფიაციარი, სხვადასხვა მიზეზების გამო, აღარ სარგებლობს აღნიშნული დაზღვევით, ხდება საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამის მინიმალური პაკეტის ბენეფიციარი, რისთვისაც კერძო სადაზღვევო კომპანიიდან უნდა წარმოაგინოს სათანადო დამადასტურებელი ცნობა.

მიუხედავად აღნიშნულისა, დღესდღეობით ვხვდებით ისეთ პრობლემას, როგორიცაა როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში ასევე კერძო დაზღვევის სისტემაში მოქალაქეთა ერთდროული ჩართულობა. აღნიშნული პრობლემა, ძირითადად, ორ შემთხვევაში შეინიშნება:

• როცა მოქალაქე თავიდანვე ჩართულია საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში და მოგვიანებით ხდება კერძო სადაზღვევო კომპანიის ბენეფიციარიც;
• როცა კერძო დაზღვევით მოსარგებლე მოქალაქე სხვადასხვა მიზეზის გამო (მაგ: გახდა სტუდენტი) ხდება საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამის ბენეფიციარი.

როდესაც პიროვნება დაზღვეულია კერძო სადაზღვევო სისტემაში ის ყოველთვიურად იხდის ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ პრემიას. როდესაც პიროვნება ჩართულია როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, ასევე კერძო დაზღვევაში, ყოველთვის ერთ-ერთს ენიჭება პრიორიტეტი. მაგ: თუ პიროვნებას სურს რაიმე სახის გეგმიური სტაციონარული მომსახურების მიღება და ის ჩართულია ორივე სისტემაში, პრიორიტეტულად ითვლება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა.

გეგმიურ სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების საჭიროების შემთხვევაში ბენეფიციარმა უნდა წარადგინოს წინასწარი დოკუმენტაცია ჯანდაცვის სამინისტროში და ერთი თვის განმავლობაში, თუ დოკუმენტაცია სრულყოფილია, იგი მიიღებს სახელმწიფო დაფინანსებას საგარანტიო წერილის სახით. აღნიშნული საგარანტიო წერილი გულისხმობს ბენეფიციარის თანაგადახდაში მონაწილეობას (165 დადგენილება – 10%; 36 დადგენილება – 30%; 218 დადგენილება – 100%). აღნიშნული თანაგადახდის ასანაზღაურებლად ბენეფიციარი მიმართავს თავის კერძო სადაზღვევო კომპანიას.

პრობლემა იმაში მდგომარეობს, რომ აღნიშნული პროცედურა დაკავშირებულია გარკვეულ მოცდის დროსთან, რაც იწვევს უკმაყოფილებას დაზღვეულის მხრიდან. ნებაყოფლობით დაზღვეული იხდის სათანადო სადაზღვევო პრემიას კერძო სადაზღვევო კომპანიაში და სურს მიიღოს მომსახურეობა სწრაფად და მინიმალური დანახარჯით.

ისმის კითხვა, რატომ უნდა იყოს ბენეფიაციარი ერთდროულად ჩართული როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში ასევე კერძო დაზღვევის სისტემაში და რატომ უნდა იხარჯებოდეს ზედმეტად სახელმწიფო თანხები იმ ბენეფიციარებზე, რომლებიც სარგებლობენ კერძო დაზღვევით საკუთარი გადახდილი პრემიების ხარჯზე. აქედან გამომდინარე, საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში და კერძო დაზღვევის სისტემაში მოქალაქეთა ერთდროული ჩართულობა საკმაოდ აქტუალური საკითხია.

კვლევის მიზანია საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში და კერძო დაზღვევის სისტემაში მოქალაქეთა ერთდროული ჩართულობის ანალიზი, პრობლემების და ნაკლოვანებების გამოვლენა.

მეთოდოლოგია

 რაოდენობრივი კვლევის ფარგლებში განხორციელდა ბენეფიციართა გამოკითხვა. გამოკითხვაში მონაწილეობდა 75 ბენეფიციარი. შესწავლილ იქნა ერთერთი წამყვანი ჰოსპიტალის სტატისტიკური მონაცემები.

შედეგები

 კვლევის ფარგლებში ჩატარდა ერთ-ერთი წამყვანი ჰოსპიტლის სტატისტიკური ინფორმაციის დამუშავება. შედეგად გამოვლინდა რომ, 2014 წლის 1 ნოემბრიდან 2015 წლის 1 ნოემბრამდე ჰოსპიტალმა საყოველთაო დაზღვევის ფარგლებში სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების სერვისებით (როგორც გეგმიური ისე ურგენტული კომპონენტი) მიიღო 13221 პაციენტი. მათგან 1434 (11%) პაციენტი ერთდროულად იყო ჩართული როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, ასევე კერძო დაზღვევაში.

რაოდენობრივი კვლევის ფარგლებში განხორციელდა ბენეფიციართა გამოკითხვა. გამოკითხვაში მონაწილეობდა 75 ბენეფიციარი.

ცხრილი 1:

რესპოდენტთა ასაკობრივ-სქესობრივი მონაცემები

მდედრობითი	მამრობითი	20-30 წლამდე	30-40 წლამდე	40-60 წლამდე
58 (77,3%)	17 (22,6%)	54 (72%)	11 (14,6%)	10 (13,3%)

გამოკითხული რესპოდენტებიდან საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ბენეფციარები შეადგენდნენ 36%-ს, ნებაყოფლობით დაზღვეულები – 34.6%-ს, ხოლო ორივეგან (საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევაში) ჩართული იყო 22 პირი (29.3%).

ბენეფიციარებიდან, რომლებიც ერთდროულად იყვნენ ჩართულები როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, ასევე კერძო დაზღვევაში, ისარგებლეს სამედიცინო სერვისებით 18 პირმა (81.8%), არ ისარგებლა 4 პირმა (18.2%). მათ შორის, ვინც ისარგებლა სერვისებით კმაყოფილია 11 პირი (61.1%), უკმაყოფილოა 3 პირი (16.6%), პასუხისაგან თავი შეიკავა 4 (22.2%).

ცხრილი 2 ასახავს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევაში ერთდროულად ჩართული ბენეფიციარების მოცდის პერიოდს.

ცხრილი 2:

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევაში ერთდროულად ჩართული ბენეფიციარების მოცდის პერიოდი

პერიოდი	1 თვე	1 თვეზე მეტი	1 თვეზე ნაკლები	2 თვე	საერთოდ არ უსარგებლია გეგმიური სტაციონარული მომსახურებით
საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა	5,5%	11,1%	11,1%	11,1%	61,1%

 

პერიოდი	5 სამუშაო დღეზე ნაკლები	5-10 სამუშაო დღემდე	10 სამუშაო დღეზე მეტი	საერთოდ არ უსარგებლია გეგმიური სტაციონარული მომსახურებით
კერძო დაზღვევა	27,7%	11,1%	0%	61,1%

18 ბენეფიციარიდან, რომლებიც ერთდროულად იყვნენ ჩართულები როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, ასევე კერძო დაზღვევაში: 22,2%-ს შეექმნა პრობლემა ორივე სისტემაში ჩართულობის გამო, ხოლო 77,7-ს არ შეექმნა მსგავსი პრობლემა; მოცდის ვადების სხვაობის გამო პრობლემა შეექმნა 22,2%-ს, არ შეექმნა 72,2%-ს და არ დააფიქსირა პასუხი 5,5%-მა;27,7% გააუქმებდა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა, ხოლო 22,2%-ს გააუქმებდა კერძო დაზღვევა.

დისკუსია, დასკვნა  

საავადმყოფოდან მოპოვებული სტატისტიკური ინფორმაციის მიხედვით, როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, ასევე კერძო დაზღვევაში ერთდროულად ჩართული ბენეფიაციარების რაოდენობა არც თუ ისე ბევრია (სტაციონარში გატარებულ პაციენტთა 11%). ზოგიერთი კერძო დაზღვევის ბენეფიციარი ისე ხვდება საყოველთაო დაზღვევის ბაზაში, რომ შესაძლოა ამის შესახებ არ ჰქონდეს ინფორმაცია, მანამ სანამ არ დასჭირდება რაიმე სახის სამედიცინო მომსახურეობა (განსაკუთრებით სტაციონარულ კომპონენტში). ამგვარად ხდება ორმაგი რესურსის მოხმარება, რაც არახარჯთეფექტურია სახელმწიფოსთვის და პრობლემატური თვითონ მოსარგებლისთვის (მაგ: დაფინანსებაზე მოცდის დიდი პერიოდი).

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევაში ერთდროული ჩართულობა ზოგი მოქალაქისთვის გახდა პრობლემა და ზოგისთვის ორმაგი დაფინანსების წყარო. საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევაში ერთდროული ჩართულობის ძირითადი პრობლემებია:

• საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის პრიორიტეტულობა მომსახურეობის დაფინანსების მოთხოვნის დროს;
• დაფინანსებაზე მოცდის პერიოდის განსხვავება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამისა და კერძო დაზღვევებს შორის;
• საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის გაუქმების სირთულე.

როგორც ზემოთ ავღნიშნეთ, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევაში ერთდროული ჩართულობის დროს პრიორიტეტი ენიჭება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის სისტემას, რაც ერთვგვარი პრობლემაა კერძო დაზღვევაშიც ჩართული ბენეფიციარისთვის. თუ კერძო სადაზღვევო კომპანიაში გეგმიური სტაციონარის კომპონენტში საგარანტიო წერილის გაცემის მოცდის დრო არის 5-10 სამუშაო დღემდე, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ეს მოცდის პერიოდი დაახლოებით 6-ჯერ მეტია და შეადგენს 2 თვეს.

როდესაც ბენეფიციარი იხდის საკმაოდ სოლიდურ თანხას კერძო დაზღვევაში, მას სურს დროულად მიიღოს დაფინანსება და საჭირო სამედიცინო მომსახურეობა. აქვე ჩნდება შემდეგი პრობლემაც. თუ მოქალაქე ჩართულია საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, მისი გაუქმება უბრალოდ შეუძლებელია, რასაც გიდასტურებენ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს ცხელი ხაზის ოპერატორები.

არსებული პრობლემის აღმოსაფხვრელად სასურველია გადაიხედოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ბენეფიციართა ბაზები და შედარდეს კერძო სადაზღვევო კომპანიების მიერ გადმოგზავნილ სიებთან, რადგან არ მოხდეს კერძო სადაზღვევო კომპანიების ბენეფიციარების თავიდან გადაზღვევა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში. თუ მოიხსნება ორივე სადაზღვევო სისტემაში ერთდროული ჩართულობის პრობლემა, მოგვარდება ყველა ამ საკითხიდან გამომდინარე პრობლემებიც, როგორიცაა მოცდის პერიოდი და საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში მონაწილეობის გაუქმების შეუძლებლობა.

 აბსტრაქტი 

შესავალი: 2013 წლიდან საქართველოში ამოქმედდა საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა. იგი გავრცელდა მოქალაქეთა იმ ნაწილზეც, რომლებიც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის შემოღებამდე დაზღვეულები იყვნენ კერძო დაზღვევის სისტემით. შედეგად, ქვეყნის ზოგი მოქალაქე სარგებლობს როგორც საყოველთაო, ასევე კერძო დაზღვევის სერვისებით. კვლევის მიზანია საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში და კერძო დაზღვევის სისტემაში მოქალაქეთა ერთდროული ჩართულობის ანალიზი და მასთან დაკავშირებული პრობლემების გამოვლენა.

მეთოდოლოგია: რაოდენობრივი კვლევის ფარგლებში განხორციელდა ბენეფიციართა გამოკითხვა და ერთერთი წამყვანი ჰოსპიტალის სტატისტიკური მონაცემების დამუშავება.

შედეგები: კვლევით დადგინდა, რომ პირები, რომლებიც ერთდროულად ჩართულნი არიან როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში, ასევე კერძო დაზღვევაში  არც თუ ისე ბევრია. მათგან ზოგიერთმა არც კი იცის, რომ ორივეს ბენეფიციარია. ბენეფიციარები რომლებსაც უსარგებლიათ როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით, ასევე კერძო დაზღვევით,  უკმაყოფილებას გამოთქვამენ დაფინანსებაზე მოცდის პერიოდით.

კერძოდ, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა უფრო პრიორიტეტულია და ხოლო საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მინიმალური პაკეტიდან საბაზისო პაკეტში გადასვლა გარკვეულ პრობლემებთანაა დაკავშირებული. ამ ბენეფიციარების სურვილია საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამიდან გამოსვლა, რაც მათთვის პრობლემატურია. ნებაყოფლობით დაზღვეულებს, რომლებიც საკმაოდ მაღალ პრემიას უხდიან კერძო სადაზღვევო კომპანიას, სურთ მომსახურეობა ჩაიტარონ სწრაფად და შესაბამისად, პრიორიტეტს ანიჭებენ კერძო სადაზღვევო კომპანიის მიერ სერვისების დაფინანსებას.

დასკვნა, რეკომენდაციები: საჭიროა გადაიხედოს იმ პირთა მონაცემთა ბაზები, რომლებიც ჩართულნი არიან როგორც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით, ასევე კერძო დაზღვევით. ასეთ პირებს უნდა მიეცეთ  თავისუფლად და შეუზღუდავად გამოიყენონ კერძო დაზღვევის სერვისები.

ძირითადი საძიებო სიტყვები: საყოველთაო ჯანდაცვა, კერძო დაზღვევა

The simultaneous involvement of private and public insurance and its problems

Salome Tabukashvili, Irine Kurdadze, Tereza Pukhashvili, Mariam Sikharulidze.

Abstract

Introduction:  It is known that in 2013, on 21 February started up a Government’s resolution №36, according to which the health care system underwent changes and switched to the universal health care program. But in spite of that there is still left the private insurance system, which covers specific section of Georgian population. Because of these two (private and public insurance) healthcare systems, it turned out that in some cases both insurances were covering simultaneously several people. The aim of this research is to analyze the advantages and disadvantages of simultaneous coverage of private and universal health care insurance systems.

Methodology:  Quantitative research and statistics of one of the leader hospital of the country was used To solve the given objectives.

Results: According to processed information, there are not many citizens involved in both insurances simultaneously. Some citizens don’t even have any information that they are involved in both insurances at the same time.

Discussion, conclusion: despite of the number of public health insured population (70%) some of them has double insurance, the public health insurance and the private insurance policy. There are beneficiaries who don’t want to get services of governmental insurance program, but they don’t have possibility to bypass it. Citizens who are the clients of private insurance companies pay insurance premium monthly and they have rights to get various services operatively, which will be financed by their private insurance companies on time. To solve this problem, there is one way out of the situation. Government should check the databases of citizens and give them (privately insured beneficiaries) the opportunity to use fully all of the services provided by their private insurance companies, without any problems.

hepoins.com